Question fréquemment posée

Voici la liste des derniers formulaires déployés dans le DMÉ Ofys. 

Les plus récents sont au-dessus de chaque section.

Formulaires généraux

• Emgality (galcanezumab) PSP Enrollment Form Harmony [mai 2025]
• Emgality (galcanezumab) PSP Formulaire d’inscription Harmony [mai 2025]
• Lupin-tolvaptan Patient-Prescripteur Entente et PSP Formulaire d’inscription [mai 2025]
• Lupin-tolvaptan Patient-Prescriber Agreement and PSP Enrollment Form [mai 2025]
• Iqirvo (elafibranor) PSP Enrolment Form [mai 2025]
• Iqirvo (elafibranor) PSP Formulaire d'inscription [mai 2025]
• Ilumya (tildrakizumab) PSP Form - Canada [mai 2025]
• Ilumya (tildrakizumab) QC PSP Formulaire d'inscription [mai 2025]
• Remdantry IV and Remsima SC (infliximab) Celltrion Connect PSP Enrolment Form [mai 2025]
• Remdantry IV et Remsima SC (infliximab) Celltrion Connect PSP Formulaire d’inscription [mai 2025]
• IXIFI - infliximab Pfizerflex PSP Enrolment Form (Inflectra) [mai 2025]
• IXIFI - infliximab Pfizerflex PSP Formulaire d’inscription (Inflectra) [mai 2025]
• Omlyclo (omalizumab) PSP Enrolment Form [mai 2025]
• Omlyclo (omalizumab) PSP Formulaire d'inscription [mai 2025]
• Tyenne (tocilizumab) GCA PSP Enrollment Form [avril 2025]
• Tyenne (tocilizumab) ACG PSP Formulaire d'inscription [avril 2025]
• Tyenne (tocilizumab) RA-JIA PSP Enrollment Form [avril 2025]
• Tyenne (tocilizumab) PR-AJI PSP Formulaire d'inscription [avril 2025]
• Otulfi (ustekinumab) PSP Enrollment Form [avril 2025]
• Otulfi (ustekinumab) PSP FR Formulaire d'inscription [avril 2025]
• Embecta Nano PRO Pen Needle Prescription Form and Injection Technique [avril 2025]
• Embecta Nano PRO Formulaire de prescription et guide technique d'injection de l'aiguille pour stylo [avril 2025]
• Wegovy (semaglutide) Patient Starter Kit [mars 2025]
• Wegovy (semaglutide) Trousse de départ pour Patient [mars 2025]

Saguenay Lac-Saint-Jean

• Maison Soins Palliatifs Saguenay MSPS (SLSJ) [juin 2025]
• REG1286 - Suspicion de thrombose veineuse colique (SLSJ) [juin 2025]
• REG1631 - Dépistage cancer du col de l'utérus (SLSJ) [avril 2025]
• REG0235 - Dépistage ITSS conseling post-test (SLSJ) [avril 2025]
• REG0508 - Ordonnance pré-imprimée Asthme-MPOC (SLSJ) [avril 2025]
• REG0235 - Dépistage ITSS évaluation (SLSJ) [avril 2025]
• REG0625 - Demande de services - Thérapie de la main (SLSJ.) [mars 2025]
• REG0029 - Requête de services professionnels (SLSJ) [mars 2025]
• CIUSSS - Hystéroscopie et chirurgie mineure (SLSJ) [février 2025]
• Références internes SAD CLSC Labaie (SLSJ) [février 2025]

Capitale-Nationale

• CN00152 - Dépistage des maladies artérielles périphériques MAP (Cap.-N.) [juin 2025]
• Biron - Imagix Radiologie [juin 2025]
• CHUQ - Dépistage de VPH et/ou Cytologie gynécologique (Cap.-N.) [juin 2025]
• Urologie - Référencement / Rx Referal CathetersPlus [juin 2025]
• CBI Santé - Référence Physiothérapie et Réadaptation [juin 2025]
• AH-741 Gestion de la douleur chronique (DT9258) [mai 2025]
• IUCPQ - Consultation Médecine Bariatrique (Cap.-N.) [mai 2025]
• CIUSSSCN - OIS Administration Intraveineuse de Fer - (Cap.-N.) [mai 2025]
• Plan d'intervention T.S (Ste-Foy) [mai 2025]
• Complément à l'évaluation du fonctionnement social [mai 2025]
• Liaison Pharmacien Communautaire Pharyngite-Amygdalite Bactérienne [avril 2025]
• Urologie - Prescription Peyronie [mars 2025]
• Plan de sécurité lors d'idées suicidaires (Cap.-N.) [mars 2025]
• Avis de retraite d'un médecin [mars 2025]
• CHUQ - Requête d'analyses de génétique - cytogénétique (Cap.-N.) [mars 2025]
• Analyse besoin prioritaire FABO (Cap-N.) [mars 2025]
• Avis de retraite d'un médecin [février 2025]
• Demande de services spécialisés DITSADP (Cap.-N.) [février 2025]

Mauricie-et-Centre-du-Québec

• Suicide - Plan de sécurité [mai 2025]
• Rapport intervention personne suicidaire [mai 2025]
• CHUM - Outil CHUM d'Évaluation de l'Aptitude pour l'Aide Médicale à Mourir [mai 2025]
• MR62028 - Référence au Centre d'abandon du Tabagisme (MCQ) [mai 2025]
• CISSS - Demande d'analyses Parasites intestinaux et Recherche de Strongyloides stercoralis (MCQ) [mai 2025]
• MR61945 Plan d'investigation pulmonaire - Pneumologie (MCQ) [mars 2025]
• ICM - Génétique cardiovasculaire [mars 2025]
• Référence centre Musculosquelettique (MCQ) [mars 2025]

Montréal

• CHUM - Cytologie non gynécologique (Mtl) [juin 2025]
• AS-624 Formulaire d'immunisation (DT9225) [juin 2025]
• CHUM - Demande d'analyses de laboratoire en Parasitologie (Mtl) [juin 2025]
• CHUM - Analyse de laboratoire - Service de microbiologie (Mtl) [juin 2025]
• CHUM - Analyses de laboratoire - Clientèle externe (Mtl) [juin 2025]
• Rx insomnie sans médication - Rx insomnia without medication [juin 2025]
• Rx Pédiatrie infection virale / Rx Pediatrics Viral infection [juin 2025]
• Rx Prescription différée / Rx Delayed prescription [juin 2025]
• Avis de grossesse - Questionnaire APS [mai 2025]
• TEP - Tomographie CHUM (Mtl) [mai 2025]
• OPH - Consultation / Referral Form Institut de la rétine de Montréal (Mtl) [mai 2025]
• JGH - Fluorocholine HPT PET (Mtl) [mai 2025]
• JGH - Information Sheet / Induction of Labour (Mtl) [mai 2025]
• Médecine du sport Montréal CPMSM (Mtl) [mai 2025]
• HSJ - Référence en audiologie enfant (Mtl) [avril 2025]
• SAAQ - Rapport d'ergothérapie [avril 2025]
• SAAQ - Rapport d'évolution en physiothérapie [avril 2025]
• SAAQ - Demande de remboursement de services d'ergothérapie [avril 2025]
• SAAQ - Demande de remboursement physiothérapie [avril 2025]
• SAAQ - Facture physiothérapie [avril 2025]
• CUSM/MUHC - Analyse d'urine (Mtl) [avril 2025]
• CHUM - Clinique du syndrome d’Ehlers-Danlos (Mtl) [avril 2025]
• HSJ - Document obligatoire / Demande de consultation centre de diagnostic prénatal (Mtl) [avril 2025]
• Biron - Ordonnance pour soins du sommeil et respiratoire [mars 2025]
• Biron - Sleep Care and Respiratory Therapy Requisition [mars 2025]
• Biron - Dépistage cancer du col de l'utérus (VPH) [mars 2025]
• Biron - Ordonnance allergènes [mars 2025]
• Biron - Blood sample requisition [mars 2025]
• Biron - Medical Imaging Imagix Requisition [mars 2025]
• Requête imagerie médicale - Medvue [mars 2025]
• Biron - Ordonnance Test pharmacogénomique [mars 2025]
• Biron - Pharmacogenomic Test Requisition [mars 2025]
• Biron - Requête générale de laboratoire [mars 2025]
• Biron - Ordonnance pathologie [mars 2025]
• Biron - Imagix Radiologie [mars 2025]
• CUSM/MUHC - Rapport d'échographie transrectale et de biopsie de la prostate [mars 2025]
• Montreal Neuro institute - MRI request [mars 2025]
• Demande d'accès par un professionnel de la santé (Mtl) [mars 2025]
• Plan d'intervention d'urgence - Scolaire - PIU [mars 2025]
• Échelle Prostatisme International / Prostate Symptom Score (IPSS) [mars 2025]
• Plan d'intervention d'urgence - Scolaire - PIU [mars 2025]
• Dermatology Requisition (Mtl) [mars 2025]
• CHUM - Analyses de laboratoire - Clientèle externe - BDS (Mtl) [février 2025]

Outaouais

• OT0615 Formulaire Référence aux médecins SAD (Out.) [juin 2025]
• Ordonnance médicale clinique OVO [juin 2025]
• CISSSO - Complément d'informations Demande d'aide Médicale à Mourir [juin 2025]
• Desjardins - Déclaration Initiale pour maladies à Caractère Psychologique [mai 2025]
• Desjardins - Déclaration Initiale pour maladies à Caractère Physique [mai 2025]
• OIA - Ajustement Médication Antidiabétique, Antihypertensive, Hypolipémiant (Out.) [mai 2025]
• Demande de services en maison de soins palliatifs (FR/EN) [février 2025]
• Critères d'accueil en soins palliatifs pour fin de vie [février 2025]
• Prescription non pharmacologique pour la lombalgie aiguë [février 2025]
• Formulaire de référence à la clinique externe de santé mentale Montfort [février 2025]
• Requête COVID-19 (Out.) [février 2025]

Chaudière-Appalaches

• Rapport médical prestation d'invalidité régime de retraite secteur public [juin 2025]
• Évaluation nutritionniste [mai 2025]
• Nutritionniste - Évaluation diabète [mai 2025]
• Nutritionniste - Questionnaire de fréquence [mai 2025]
• Solution cannabis médical - Formulaire de référence [mai 2025]
• Questionnaire pour déterminer les contre-indications et les précautions [avril 2025]
• CISSSCA - Accueil Clinique / Hôtel-Dieu de Lévis (Ch.-App.) [avril 2025]
• CISSSCA Suivi Post Néo Sein (Ch.-App.) [mars 2025]
• CISSSCA - Maladie du sein (Ch.-App.) [mars 2025]
• Requête de laboratoire (Ch.-App.) [février 2025]
• Ordonnance préimprimée avec médication désanticoagulante pour Coloscopie (Ch-app.) [février 2025]

Laval / Lanaudière / Laurentides

• COPD - Plan of action 2 [juin 2025]
• Référence en colposcopie (Lau) [juin 2025]
• LR6871 - Formulaire de référence clinique IDTPA (Lau) [juin 2025]
• RAMQ - Demande d'exception à la méthode du prix le plus bas [mai 2025]
• AH-109B Feuille Sommaire (DT9045) [mai 2025]
• AH-253 Notes d'Évolution (DT9076) [mai 2025]
• AH-109B Ordonnances Médicales - DT9062 [mai 2025]
• HSJ - Demande de consultation centre de diagnostic prénatal (CDP) [avril 2025]
• Demande de consultation en clinique de colposcopie (Lau) [avril 2025]
• AH-608 Plan d'action pour les crises d'asthme - situation d'urgence (DT9255) [avril 2025]
• OIS-038 Prévention RH et allo-immunisation (laur.) [février 2025]

Montérégie

• CISSSMO - Indice pression systolique cheville/bras IPSCB (Mgie) [juin 2025]
• Medigas - Soins respiratoires (Mgie) [juin 2025]
• CISSSME - Référence au centre d'expertise en maladies chroniques 160 (Mgie) [juin 2025]
• CISSSME - FSU Formulaire de suivi unifié pour spécialités médicales (Mgie) [mai 2025]
• Partage de renseignements de santé et services sociaux inter-organisme (Mgie) [mai 2025]
• CISSSMO - Requête VPH et/ou Cytologie Gynécologique (Mgie) [mai 2025]
• CISSSME - Requête VPH et/ou Cytologie Gynécologique (Mgie) [mai 2025]
• CISSSME - Ordonnance préétablie - prescription infirmière (Mgie) [mai 2025]
• CISSSME - GAP Demande de consultation médicale pour patient orphelin (Mgie) [avril 2025]
• CISSSMO - Visite initiale de dépistage des ITSS (Mgie) [mars 2025]
• CISSSMO - Dépistages des ITSS et résultats (Mgie) [mars 2025]
• CISSSO - Visite de suivi dépistage des ITSS [mars 2025]
• CISSSME contraception hormonale collecte de données (Mgie) [février 2025]
• Référence IPS Soins palliatifs du Haut St-Laurent [février 2025]

Estrie

• AH-611 Trisomy 21 - Québec Prenatal Screening Program (DT9189) [juin 2025]
• CIUSSSE CHUS - Requête d'analyse cytologique (Estrie) version 2025/06 [juin 2025]
• Demande de consultation accueil clinique (Estrie) [mai 2025]
• CIUSSSE - Objectifs de Soins et RCR (Estrie) [mai 2025]
• Évaluation de l'infirmière - symptôme et signes suggestifs d'une infection urinaire (Estrie) [mai 2025]
• Référence Clinique Spécialisée de Diabète Hôtel-Dieu [mai 2025]
• Formulaire de liaison à l'attention du pharmacien communautaire [avril 2025]
• CIUSSSE - Ordonnance pharmaceutique externe - ajustement antidiabétique (Estrie) [mars 2025]
• CHUS - Référence Agir sur sa santé (Estrie) [février 2025]